Gaarne dit formulier volledig invullen voor uw eerste bezoek

 
emailadres *:
naam :
straat :
postcode en plaats:
Wat is uw Burger Service Nummer (9-cijferig) :
Heeft u kort geleden een trauma (ongeluk,val) gehad. Ja Nee
Heeft u al langer onverklaarbare koorts Ja  Nee
Bent u de laatste maand meer dan 5 kilogram gewicht verloren. Ja  Nee
Gebruikt u al langere tijd corticosteroìden of prednison. Ja Nee
Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding. Ja Nee
Heeft u een kwaadaardige aandoening (gehad). Ja Nee
Heeft u een gevoel van algemeen onwelbevinden (moe, ziek). Ja Nee
Heeft u prikkelingen of tintelingen, verminderd gevoel of krachtverlies. Ja Nee
Heeft u ondragelijke klachten. Ja Nee
Gebruikt u langer dan twee maanden pijnmedicatie op voorschrift. Ja Nee
Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanningen. Ja Nee
Bent u jonger dan 20 of ouder dan 50 jaar. Ja Nee
Heeft u toenemende pijnklachten die niet beïnvloed worden door bewegen. Ja Nee
Kunt u reeds langer dan een week geheel nier voorover bukken. Ja Nee
Heeft u sinds het ontstaan van uw klachten ook last van incontinentie. Ja Nee
Heeft u een verminderd gevoel ter hoogte van beide billen Ja Nee